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四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故调查报告

来源: 发布时间:2018-06-29 浏览次数: 【字体:

索 引 号:25749105/2018-00067发布机构:区安全生产监督管理局

文  号:发布日期:2018-06-29

四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故调查报告
《四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故调查报告》已于2018年6月29日经绵阳市安州区人民政府批复同意,现予以公布。

                             四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故调查报告

       2018年3月25日11:30左右,四川万生御福堂会务服务有限公司职工王金生,在四川万生御福堂会务服务有限公司浮生御度假村(以下简称浮生御)温泉原水机房作业时昏迷,后经120抢救无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的有关规定,绵阳市安州区人民政府成立了由区安监局牵头,区纪委监委、区公安分局、区总工会、区旅游局等有关单位人员组成的四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故联合调查组(以下简称事故调查组),并聘请四川省安全生产专家库专家王永强、绵阳市安全生产专家库专家谢立强参加事故调查。
      事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,查勘了事故现场、调查询问了有关当事人、提取查阅了相关资料、对死者死亡原因进行了技术鉴定。经过深入地调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,对事故责任单位和责任人提出了处理建议和事故防范整改措施。现将调查情况报告如下: 
        一、事故发生单位概况及生产组织情况
        (一)事故单位概况
        单位对外名称:浮生御度假村
        营业执照:
       名称:四川万生御福堂会务服务有限公司
       统一社会信用代码:9151072455101293xm 
       类型:有限责任公司(自然人投资或控股)
       住所:绵阳市安州区桑枣镇松林村(五组68号)
       法定代表人:袁鹏
       注册资本:伍仟万元人民币
       成立日期:2010年02月26日
       营业期限:2010年02月26日至长期
       经营范围:会务服务,旅游业项目投资开发;酒店管理,物业管理及运营;房地产开发;日用百货、文体用品、工艺美术品(不含金银)、中餐及西餐销售;卷烟销售;会议展览,茶座,游泳池,spa,健身、马术、摄影、茶水、洗涤、住宿服务。
       (二)生产组织、事故现场等情况
        生产组织情况:浮生御的温泉原水由四川华星天然气有限责任公司绵阳分公司(以下简称华星燃气)提供,双方签订了《温泉水安全使用协议》(my-2018-aq0002),明确供、用水设施安全管理分界点是温泉结算计量表,逆水流向的输水设施产权归华星燃气,顺水流向的输水设施及用水设备安全管理归浮生御。浮生御设有工程部,负责原水机房的管理。工程部配备两名配水操作工罗小兰、陈强,两人轮班负责温泉运行、原水储备等工作。根据浮生御《温泉原水管理制度》,储备温泉原水时必须是一人操作一人监护。配水操作工在储备温泉原水时一般是请工程部其他有空的员工进行监护,通常是王金生或李中全。操作流程为配水操作工打开原水阀门后离开,由监护人在原水机房外等候,等到原水储罐蓄满原水,再电话告知配水操作工,由配水操作工电话通知华星燃气关闭供水阀门,再由监护人员关闭原水阀门。事发当天由罗小兰当班。
         温泉水成分检测情况及硫化氢理化性质:根据华星燃气提供的由四川省天晟源环保股份有限公司于2018年4月23日出具的医疗矿泉水检验报告:送样日期为2018年3月20日,检验日期为2018年3月20日,医疗矿泉水外观微黑,臭和味为硫化氢味,总硫化氢为566mg/l。硫化氢,分子量为34.076,密度比空气密度大,是一种易燃的酸性气体,无色,低浓度时有臭鸡蛋气味,有毒,能溶于水,其水溶液为氢硫酸。氢硫酸是易挥发的弱酸。
         事故现场情况:事故发生地点为浮生御原水机房。原水机房外仅有一条鹅卵石道路。原水机房为半地下式(根据竣工图机房长9m宽6.5m、要求净高3m以上),其中三面墙体为封闭体,另一面墙体上有一1.2m宽的供人员进出的出入口,出入口地面比原水机房地面高1.3米,通过水泥阶梯到达操作地面;在出入口同侧墙面上部靠顶位置安装有一台排风扇,排风扇开关位于原水机房内的配电箱和出入口间,需站在出入口才能操作开关,排风扇能正常操作,排风方式为负压式,但进风口和出风口都在一面墙上,高度基本一致且相邻,不能有效的将机房低洼处聚集的硫化氢气体排出(通风设计不合理);原水机房内外均未见有任何禁止、警告、指令、提示标志和安全操作规程;原水阀门位于原水机房内出入口对面临墙的管道上,在墙壁距原水阀门不远处、离室内地面2.4米高处安装mot牌硫化氢检测报警仪(安装高度不合理),mot牌硫化氢检测报警仪显示屏无任何显示,处于黑屏状态,不能正常工作。原水机房内设置的硫化氢净化设备、除铁净化设备为原水机房建设时设置,事发时未使用,原水储罐为原温泉原水箱腐蚀后更换;原水储罐旁设置水位计,事发时水位计已坏;原水储罐顶部设置溢流孔,只有通过溢流孔温泉水流出才能判断是否蓄满原水;原水机房内外均无安全劳动防护用品,并未设置应急救援药品、器材等;原水机房泵机、阀门和管道连接处的腐蚀情况比较严重,存在跑冒滴漏的情况,泄漏的温泉原水在该房间的地势低洼处集聚,温泉原水在自然蒸发过程中,其中的水溶性硫化氢也成为气体逸散在原水机房中。
        原水流向:配水操作工打开原水阀门,原水通过管道直接从原水储罐上部靠顶部位置输入原水储罐,直到输入位上部的溢流孔有原水流出,确定原水储罐蓄满原水后才关闭原水阀门。
        四川万生御福堂会务服务有限公司构架及安全制度建设情况:浮生御现有从业人员130人以上,人员构架为总经理下设副总经理,副总经理下设总经理助理、人力资源部经理、市场营销部总监、房务部总监、餐饮部经理、温泉中心经理、仟spa主管、康乐安全部经理、工程部经理、财务部经理,对应设置相应部门等,各部门的生产安全由各部门负责,消防安全由康乐安全部负责。浮生御的制度按照部门建立,主要涉及各岗位的工作职责和消防安全方面的制度,包括安全检查、安全生产管理、电、气焊防火、设备、工程建设、劳动场所的安全管理、各部门的安全管理、火警火灾处理程序、酒店员工消防手册、变配电室安全制度、前厅部火灾停电应急预案等。其中,工程部的安全管理制度主要涉及用电、动火、锅炉、防火责任、设备间维修、温泉原水管理、温泉水溢出处置应急预案(主要针对配好的温泉水和客人硫化氢中毒)等,无岗位安全生产责任制和岗位安全操作规程。各部门按照制度对劳动者进行了消防安全培训、工程部于2018年1月2日进行了原水安全操作培训,培训仅有参加人员签字和时间。行政部按职责于每月组织各部负责人对酒店开展了安全检查。从2017年7月27日到2018年2月27日酒店安全生产大检查表机房重地“原水机房操作流程,岗位职责”均记载“不符合标准”、“消防水泵房设施设备是否正常” 均记载“设施设备不齐全”。
       二、事故概况
        (一)事故发生经过和事故救援报告情况
        2018年3月25日9:00左右,配水工罗小兰喊工程部木匠王金生一起去原水机房加原水,由王金生将原水机房的排风扇打开。9:14时,罗小兰电话联系华星燃气温泉二井输送温泉原水,并将原水机房的原水阀门打开,由王金生在原水机房外守护,罗小兰去温泉中心开排水和洗温泉池水箱。因绵州温泉酒店同时在输送原水,浮生御原水输送较慢。10:26时左右,王金生在原水机房外看见罗小兰,说“原水还没来”,罗小兰说“今天就别加原水了,明天再加”,王金生说“那我再等一下余水,再去关原水阀门”。同时,罗小兰电话联系华星燃气温泉二井关闭原水输送泵,后罗小兰离开去洗温泉池水箱。十一点过几分,温泉中心又通知罗小兰关排水,因罗小兰不空,由王金生去关闭温泉排水并告知罗小兰他去将原水阀门关闭后就离开。11:30分左右,在罗小兰调水、监测水温时,温泉中心通知罗小兰给温泉池加原水。因工程部无人,由温泉领班杨凤和罗小兰一同去开原水。在离原水机房两米左右,罗小兰发现王金生倒在原水机房门口,同时和杨凤一道抬王金生,但未抬动。罗小兰立即向工程部人员打电话,杨凤向温泉中心经理打电话并拨打了120。两三分钟后,工程部等部门人员赶到现场将王金生抬出,并施救。大概半个小时后,救护车赶到,医护人员对王金生进行了抢救,抢救无效宣布王金生死亡。
         (二)事故造成的人员伤亡和直接经济损失 本次事故造成1人死亡。死者王金生,男,62岁,身份证住址四川省绵阳市安州区秀水镇火光村5组,身份证号:510724195607060811。经四川民生法医学司法鉴定所鉴定,王金生符合硫化氢中毒死亡。本次事故造成直接经济损失约124万元人民币。
         三、事故发生原因及事故性质认定
         (一)事故发生的直接原因
        浮生御原水机房存在跑冒滴漏的情况,泄漏的温泉原水在该房间的地势低洼处集聚,且机房内通风不畅,造成原水机房作业环境不安全,而死者王金生安全意识淡薄,未佩戴任何劳动防护用品进入原水机房作业,是导致本次事故发生的直接原因。
         (二)事故发生的间接原因
          浮生御未认真履行安全生产主体责任,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;未采取管理措施及时消除事故隐患;对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不具备必要的安全生产知识,且未如实记录安全生产教育培训的内容及考核结果;未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品;未在有较大危险因素的原水机房设置明显的安全警示标志;未对硫化氢检测报警仪进行经常性维护、保养、检测保证其正常运转;原水机房未设置有效的通风装置和中文警示说明,是导致本次事故发生的主要间接原因。
         四川万生御福堂会务服务有限公司总经理杨东,未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除已发现的生产安全事故隐患,是导致本次事故发生的重要间接原因。
         四川万生御福堂会务服务有限公司工程部经理冯平,不具备岗位必要的安全生产知识,未认真执行温泉原水管理制度,按温泉原水管理制度落实原水机房现场作业监护人员、设置明显警示标志、安装监控器等措施,并杜绝“跑冒滴漏”现象,是导致本次事故发生的次要间接原因。
         (三)事故性质
         通过对事故现场勘察、查阅资料、专家论证、询问证人、委托专业机构鉴定,并对场地因素的综合分析,事故调查组认为:四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故是一起生产安全责任事故。
         四、事故责任单位及责任人的处理建议
        (一)对责任单位的处理建议
         四川万生御福堂会务服务有限公司,未认真履行安全生产主体责任,未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;未采取管理措施及时消除事故隐患;对从业人员安全教育培训不到位,导致从业人员不具备必要的安全生产知识,且未如实记录安全生产教育培训的内容及考核结果;未监督教育从业人员按照使用规则佩戴使用劳动防护用品;未在有较大危险因素的原水机房设置明显的安全警示标志;未对硫化氢检测报警仪进行经常性维护、保养、检测保证其正常运转;原水机房未设置有效的通风装置和中文警示说明,对这起事故负有责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款、第三十八条第一款、第二十五条第一款、第四款、第四十二条、第三十二条、第三十三条第二款、《工业企业设计卫生标准》(gbz1-2010)6.1.5.1b) 和《中华人民共和国职业病防治法》第二十四条第二款的规定。建议由绵阳市安州区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款第一项的规定,对该公司进行罚款的行政处罚。
         (二)对责任人的处理建议
         王金生,四川万生御福堂会务服务有限公司工程部木工。安全意识淡薄,未佩戴任何劳动防护用品进入原水机房作业,对这起事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究其责任。
       杨东,四川万生御福堂会务服务有限公司总经理。未建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;未督促检查本单位的安全生产工作,及时消除已发现的生产安全事故隐患,对这起事故负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第一款第一项、第二项、第五项的规定。建议由绵阳市安州区安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款第一项的规定,对杨东进行罚款的行政处罚。 
        冯平,四川万生御福堂会务服务有限公司工程部经理。不具备岗位必要的安全生产知识,未认真执行温泉原水管理制度,按温泉原水管理制度落实原水机房现场作业监护人员、设置明显警示标志、安装监控器等措施,并杜绝“跑冒滴漏”现象,对这起事故负有直接领导责任。建议由四川万生御福堂会务服务有限公司依据内部管理制度的规定,对冯平进行罚款的行政处罚。
       五、事故防范和整改措施
        (一)四川万生御福堂会务服务有限公司。
        要深刻汲取事故教训,举一反三,认真落实安全生产主体责任,严格贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规,设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;按照《四川省生产经营单位安全生产责任规定》,及时建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程;加强对从业人员的安全教育培训,如实记录安全生产教育培训的时间、参加人员、内容及考核结果等情况,保证从业人员具备必要的安全生产知识;及时在原水机房等有较大危险因素的场所和设备设置明显的安全警示标志、中文警示说明;请有资质的设计单位对原水机房的通风、检测报警、视频监控、应急器材等进行设计,并按设计整改落实;对阀门、管道、法兰垫片、泵机进行防腐选型,严格杜绝跑冒滴漏的情况发生;对硫化氢检测报警仪等安全设备进行经常性维护、保养、检测保证正常运转;按要求为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品,并督促正确佩戴和使用;主要负责人和安全管理人员要加大安全检查力度,及时发现并消除事故隐患,提升安全管理能力水平,杜绝类似事故再次发生。
        (二)绵阳市安州区旅游局。
        要认真落实安全生产监管责任,加大对温泉酒店等旅游项目主要负责人和安全管理人员的安全教育培训,提升安全生产知识和管理能力;要强化对企业的安全检查,督促企业履行安全生产主体责任,建立健全落实安全生产制度,查找、分析、整治、消除事故隐患,提升企业的本质安全。 
                                                           四川万生御福堂会务服务有限公司“3.25”一般中毒和窒息事故联合调查组

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